Aanmeldingsformulier EPN-W

Uw gegevens

Uw gegevens worden door Cito B.V alleen gebruikt om uw aanmelding uit te voeren.
Verdere informatie hierover kunt u vinden in onze privacyverklaring.
Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met Energielabel@cito.nl.
Voor inzage in (of verandering van) door ons vastgelegde gegevens is hetzelfde adres te gebruiken.

Vul hieronder uw gegevens in. Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.
De gegevens die u hieronder invult worden vermeld op het certificaat en de factuur. Houd u hier rekening mee bij het invullen!

Uw (privé) gegevens

Aanhef: *    
Achternaam * / Tussenvoegsel:    
Meisjesnaam (Geboortenaam):  
Voorletters: *  
Voornaam: *  
Geboortedatum (dd/mm/jjjj): * - - 
Geboorteplaats en -land: *



Woonadres: *
Land  
Postcode
 
Huisnummer  
Straat
 
Plaats
 
Telefoonnummer werk:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail werk: *      
E-mail privé:    

Bedrijfsgegevens

Naam organisatie:
Naam vestiging:
Postadres:
Land  
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats

Factuurgegevens

Als de factuur naar een ander adres gestuurd moet worden, kunt u dat hieronder aangeven.
Let op dat u de factuurgegevens juist invult.
Cito brengt administratiekosten, ter hoogte van €25,-, in rekening wanneer de factuurgegevens onvolledig of onjuist zijn en er hierdoor een nieuwe factuur moet worden verzonden.
U bent als kandidaat zelf verantwoordelijk voor de tijdige betaling van het examengeld.

Voor het versturen van de factuur zijn er 3 mogelijkheden:
  1. De factuur wordt naar het woonadres gestuurd. U vult deze optie in en hoeft voor de rest niets meer te doen.
  2. De factuur wordt naar het bedrijfsadres gestuurd, zoals u dit bij bedrijfsgegevens in het vorige blok heeft ingevuld.
  3. De factuur wordt naar een ander adres gestuurd. U krijgt hiervoor een apart invoerblok als u deze optie aangeeft.
Factuur verzenden naar: *  
Factuurreferentie (kostenplaats / inkooporder / purchasenummer, bijv. kostenplaats 15432AFX):
Cito brengt kosten in rekening wanneer de factuurgegevens onvolledig of onjuist zijn en er hierdoor een nieuwe factuur verzonden moet worden.

Akkoordverklaring

 
Met deze inschrijving gaat u akkoord met het ontvangen van informatie van Cito.